| Información del Solicitante |
| Fecha de Solicitud: |
domingo, 05 de febrero de 2012
|
| Primer Nombre: |
*
|
| Primer Apellido: |
*
|
| Posición: |
|
| E-Mail: |
*
|
| Dirección Postal: |
*
|
| Ciudad: |
*
|
| Estado: |
*
|
| Código Postal: |
*
|
| Teléfono Contacto: |
*
|
| Teléfono Celular |
|
| Fax: |
|
| Información del Negocio |
| Nombre del Negocio: |
*
|
| Tipo de Negocio: |
|
| Años en Operación: |
*
|
| Total de Cuentas Vencidas que desea Cobrar: |
*
|
| Balance Promedio de las Cuentas que desea Cobrar:$ |
*
|
| Porciento que esperaría recuperar por cuenta a cobrar: |
|
| Donde Escuchó de PHS: |
|
|
|
|